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後遺障害認定のよくある質問

後遺障害認定のよくある質問


【Q1】
 交通事故による後遺障害の認定がされました(されませんでした)が、そもそも認定内容が適正なものかどうかが分かりません。どうやって調べたらよいのでしょうか。また調べる方法はあるのでしょうか。

【回答】

【Q2】
 交通事故による後遺障害というのはどこで認定されるのですか。

【回答】

【Q3】
「損害保険料率算出機構」とはどのような組織ですか。

【回答】

【Q4】
後遺障害の認定に基準などはあるのですか。

【回答】

【Q5】
 どうして交通事故の後遺障害の認定は労災保険の認定基準に基づいて行われているのですか。

【回答】

【Q6】
 交通事故の後に身体障害者手帳を取得しました。この身体障害者手帳の障害と自賠責保険の後遺障害とは異なるのですか。

【回答】

【Q7】
 交通事故による後遺障害として認められる、認められない、のポイントはどこにあるのですか。

【回答】

【Q8】
 後遺障害の認定を受けるに際して医師の診察などはあるのですか。

【回答】

【Q9】
 診断書には治療担当医師に何を書いてもらえば良いのですか。

【回答】

【Q10】
 書類審査のみでは障害の実態は分からないのではないですか。面談等を希望すれば受け入れてもらえるのですか。

【回答】

【Q11】
 後遺障害の申請はいつからできるのですか。

【回答】

【Q12】
 後遺障害として認定される、されない等の結果が出るまで、通常どれくらいの期間がかかるのですか。異議申し立ての審査の場合はどうですか。

【回答】

【Q13】
 損害保険料率算出機構が治療担当医師あてに直接文書で照会を行った内容(結果)は見せてもらえるのですか。

【回答】

【Q14】
 保険会社から後遺障害の認定結果を伝えられたが理由がよく分かりません。保険会社に理由を聞いても、「自賠責の後遺障害は損害保険料率算出機構が決めているから」とのことですし、損害保険料率算出機構に聞けば「保険会社が決めることだから保険会社に聞いてくれ」と言われました。どうすれば良いのでしょうか。

【回答】

【Q15】
 保険会社の対応が悪く信用できないため、後遺障害の認定結果は直接、損害保険料率算出機構から説明を受けたいと思っています。これは可能ですか。

【回答】

【Q16】
 保険会社(又は損害保険料率算出機構)に対して、「認定結果の詳しい理由を教えて欲しい」と問い合わせたところ、「それでは異議申し立てをして下さい」と言われました。異議申し立てをしたい訳ではなく、認定結果の理由を詳しく教えて欲しいだけなのに、どうして異議申し立てをしなくてはならないのでしょうか。おかしくありませんか。

【回答】

【Q17】
 後遺障害の認定結果について納得がいきません。異議申し立てをしようと思いますが、異議申し立てをするにはどうしたらよいですか。異議申し立て書の書き方や申請方法はあるのですか。

【回答】

【Q18】
 異議申し立てに回数制限はないのですか。異議申し立てでは何を添付すれば良いのですか。

【回答】

【Q19】
 異議申し立てをした場合、審査はどこでされるのですか。

【回答】

【Q20】
 「後遺障害審査会」とは何ですか。

【回答】

【Q21】
 自賠責保険審査会の結果についても納得できません。この場合、審査会に再度、異議申し立てを行なう以外に方法はないのですか。

【回答】

【Q22】
 保険会社の対応が悪く信用できないため、異議申し立ては保険会社ではなく直接、損害保険料率算出機構にしたいと思いますが、これは可能ですか。

【回答】

【Q23】
 過去に交通事故歴があり、自賠責保険で後遺障害の認定も受けているため加重障害に該当せず後遺障害の認定はできないと言われました。過去の認定歴の詳細を知りたいのですが、どうしたらいいですか。

【回答】

【Q24】
 加重障害とは何ですか。

【回答】

【Q25】
 過去に追突事故で頚椎捻挫を負い、頚部痛に対し自賠責保険で第14級の後遺障害認定を受けました。今回、また追突事故に遭遇し頚部痛を自覚しています。後遺障害の申請をしたところ、障害の程度を重くしていないとして加重に至らず非該当という結論となりました。しかし、過去の交通事故による頚部痛は今回事故に遭遇する直前には全く消えており、何の問題もありませんでした。それにも関わらず、過去に認定歴があるから加重障害に該当せず非該当と判断されるのはおかしくありませんか。

【回答】

【Q26】
 インターネットや交通事故に関する書籍には弁護士や行政書士など、実に様々な士業の方が登場しているが、交通事故による後遺障害に関する相談はどこへ相談するのが良いのでしょうか。

【回答】

【Q27】
追突事故による頚椎捻挫(腰椎捻挫)によって頚部痛(腰部痛)が続いています。しかし、自賠責保険では後遺障害に該当しないといわれた。今も症状は続いているのにどうして後遺障害として認められないのですか。

【回答】

【Q28】
 追突事故による頚椎捻挫・腰椎捻挫による頚部痛・腰部痛に対して自賠責保険における後遺障害として認められる場合、何級が認定されるのですか。

【回答】

【Q29】
 頚椎捻挫・腰椎捻挫による頚部痛・腰部痛に対する障害認定で第12級と第14級の差はどこにあるのですか。

【回答】

【Q30】
 医師から「頚椎椎間板ヘルニア」(または「腰椎椎間板ヘルニア」)と診断されました。
 頚(または腰)のMRI画像でもヘルニアがあると指摘されています。それにも関わらず自賠責保険の後遺障害認定では第14級しか認定されませんでした。第12級が認定されないのはどうしてですか。

【回答】




【Q1】
 交通事故による後遺障害の認定がされました(されませんでした)が、そもそも認定内容が適正なものかどうかが分かりません。どうやって調べたらよいのでしょうか。また調べる方法はあるのでしょうか。


【A1】
 交通事故による後遺障害の認定は難解な認定基準や障害が生じる医学的なメカニズム等、複雑かつ高度な専門知識が必要とされますので、一般の方がご自身で自身の後遺障害の認定内容が適正なのか、否かを調べるのはほぼ不可能です。また、ご自身でそれを調べる術もありません。

 そのため、私ども交通事故の後遺障害認定に関するノウハウを知り尽くしたプロ集団に一度、ご相談されることを強くお勧めします。

 通常、保険会社から後遺障害の認定結果を通知される場合、「不満があれば異議申し立てが可能です」という説明を受けることはあっても、「認定結果が妥当か否か、第三者に相談やアドバイスを受けられることをお勧めします」という親身になった説明を受けることはないと思います。

 ですから、保険会社から提示された後遺障害の認定結果が妥当なのかどうかすら分からないまま、保険会社と示談の締結をし、本来、もっと重い後遺障害の障害認定を受け、高額な保険金の支払いを受けることができたにも関わらず、低額な保険金しか受け取ることができなかったという交通事故被害者の方が実にたくさんいるのです。

 私どもはこのような方々に適正な後遺障害認定を受け、適正な賠償を受けてもらいたいという切なる願いのもと、サポート業務をさせて頂いていますので、交通事故による後遺障害認定について、少しでも疑問や不明点等を感じられた際はどのような内容でも結構ですので、一度、ご相談下さい。

 後遺障害認定の結果が妥当なものか否かといった説明から異議申し立ての相談、アドバイスに至るまで、あらゆるサポートをさせて頂きます。



【Q2】
 交通事故による後遺障害というのはどこで認定されるのですか。


【A2】
 強制保険である自賠責保険の後遺障害は「損害保険料率算出機構」という組織が認定を行っています。
 任意保険の場合、損害保険会社が独自に認定を行っています。


【Q3】
「損害保険料率算出機構」とはどのような組織ですか。


【A3】
 会員である各損害保険会社から大量の保険データを集め、参考純率や基準料率を算出したり、自賠責保険の損害調査業務全般を行ったりしている組織で法律によって設立されている非営利の民間の法人です。


【Q4】
後遺障害の認定に基準などはあるのですか。


【A4】
労災保険の認定基準(正式名称「労災補償障害認定必携」)に基づいて認定されることになっています。この労災保険の認定基準は財団法人労災サポートセンターが発行していて、一冊3,500円(税込)で購入することができます。


【Q5】
 どうして交通事故の後遺障害の認定は労災保険の認定基準に基づいて行われているのですか。


【A5】
 保険会社の監督行政庁である金融庁と国土交通省からの通達で交通事故による後遺障害の認定は原則として労災保険の認定基準に基づいて行うと決められているためです。


【Q6】
 交通事故の後に身体障害者手帳を取得しました。この身体障害者手帳の障害と自賠責保険の後遺障害とは異なるのですか。


【A6】
 身体障害者手帳の根拠となっている身体障害者福祉法は身体障害者の福祉を目的にしています。一方の自賠責保険は交通事故で生じた損害を賠償することを目的としています。また、自賠責保険の後遺障害は症状が一生治らないことを前提にしていますが、身体障害者福祉法の障害は必ずしも一生治らないことは前提にはしていません。さらに、自賠責保険の後遺障害身体障害者福祉法の障害とでは、障害の内容や障害の程度も異なっています。このように制度の中身や障害内容、障害等級に差異があります。


【Q7】
 交通事故による後遺障害として認められる、認められない、のポイントはどこにあるのですか。


【A7】
 ポイントは大きく分けて2つあります。
 1つは交通事故によって生じた障害といえるかどうか。2つめは労災保険の認定基準に該当する障害といえるかどうか。この2点によって決まります。
 交通事故による怪我は通常、怪我をした直後が最も重く、その後、徐々に回復していくのが一般的です。ですから、交通事故から一定期間経過してから症状が出てきたような場合や症状が徐々に悪化しているような場合は交通事故と関係ない症状ではないか、と疑問を持たれることになります。また、労災保険の認定基準には「肩凝り」「眼精疲労」「違(異)和感」「疲労感」といった障害は掲載されていませんので、こういった障害が交通事故で生じたとしても、後遺障害としては認められないことになります。


【Q8】
 後遺障害の認定を受けるに際して医師の診察などはあるのですか。


【A8】
 自賠責保険の後遺障害は基本的に治療担当医師が作成した診断書などの資料に基づく書類審査で行われますので、通常は治療担当医師以外の医師に別途、診察を受けてもらう必要はありません。


【Q9】
 診断書には治療担当医師に何を書いてもらえば良いのですか。


【A9】
 自賠責保険では決まった様式の診断書があり、これを治療担当医師に記入してもらい、保険会社を通じて損害保険料率算出機構に提出されることになります。診断書に記載する内容については基本的に治療担当医師の裁量によりますが、診断書の記載内容によって後遺障害として認定される、されない、が決定してしまうと言っても過言ではありません。
 そのため、診断書の記載内容等について不安や不明点がある場合は私どものような専門家に一度、相談されることをお勧めします。


【Q10】
 書類審査のみでは障害の実態は分からないのではないですか。面談等を希望すれば受け入れてもらえるのですか。


【A10】
 自賠責保険では診断書などの書類のみで障害の実態が把握できないと判断される場合は損害保険料率算出機構から直接、治療担当医師に対し、直接文書で障害内容の詳細等について問い合わせることによって障害の実態を把握するように努めています。
またこの治療担当医師に対する文書での問い合わせは面談に代わる調査方法となっていますので、自賠責保険では基本的に面談等の希望は受け入れていません。
ただし、怪我による傷跡については、損害保険料率算出機構の職員が実際に怪我をされた方の傷跡の大きさや形状、色調などを面接で確認してから後遺障害の認定がされますので、傷跡の障害認定に関しては面談があります。


【Q11】
 後遺障害の申請はいつからできるのですか。


【A11】
 いつから申請できるという決まりはありませんので、基本的に「後遺障害診断書」を治療担当医師に作成してもらえば、その時点で申請は可能です。ただ、通常は交通事故から早くて半年後、長ければ何年か経過後に申請することになるのが一般的です。

 自賠責保険における後遺障害というのは、交通事故による怪我に対し、一定期間、医療機関等で治療を継続したにも関わらず、これ以上、回復の見込みがないと医師から診断された状態に対して評価されるものですので、治療を続ければまだ回復の可能性のある障害や医師が完治を目指して治療を続けている段階での評価は原則できません。
 したがいまして、一般的には交通事故から早くておよそ半年経過後、以降に医療機関から後遺障害診断書が発行された時点が申請可能な時期ということになります。

 また、申請時期という点については、時効の存在に気をつける必要があります。自賠責保険の後遺障害は医師がこれ以上、治らないという診断をした日時(「症状固定日」といいます)から3年が経過すると時効が成立してしまい、以後、保険金の請求権が完全に消えてしまいます。
 平成22年3月31日に発生した交通事故以前の交通事故の場合、この期間は2年となります。ですから、「後遺障害診断書」が発行されてから保険会社に後遺障害の認定申請をするまでに相当の時間が経過している場合は注意が必要です。


【Q12】
 後遺障害として認定される、されない等の結果が出るまで、通常どれくらいの期間がかかるのですか。異議申し立ての審査の場合はどうですか。


【A12】
 障害内容や診断書に記載されている内容によって千差万別ですので、一概には申し上げられませんが、後遺障害認定に必要な資料が十分に整っており、かつ、診断書の記載内容にも不備等がなければ早ければ1週間、遅くとも1ヶ月もあれば結論は出るはずです。

 結論までに時間がかかる理由として最も多いのは、損害保険料率算出機構が行う治療担当医師あての文書照会(問い合わせ)に医師がなかなか記入してくれず、時間が経過するという場合です。
 医師も診察や手術と忙しい本業の合間をぬって書類を作成する訳ですから、多忙を極める大学病院や専門病院の中心医師ともなれば、文書照会(問い合わせ)を依頼してから書類が戻ってくるまでに数ヶ月もの時間を要することもあります。

 このような場合、当然、認定業務も進みませんから、これに応じて所要時間が長くなるということになります。異議申し立ての審査についても基本的には同じですが、損害保険料率算出機構では異議申し立て案件については一応の処理期限の目安として1ヶ月以内と考えているようです。


【Q13】
 損害保険料率算出機構が治療担当医師あてに直接文書で照会を行った内容(結果)は見せてもらえるのですか。


【A13】
 損害保険料率算出機構が行なう治療担当医師あての文書照会の内容は基本的に開示されないことになっています。
 治療担当医師あての文書照会については、その回答内容によってはそのまま後遺障害認定の可否に直結する内容もあり、仮にその内容が怪我をされた方にとって不利な内容となっている場合、それが開示されることにより、治療担当医師の権利利益が害される可能性もありますので、基本的に開示はされないことになっています。

 どうしても、治療担当医師あての文書照会の内容を知りたい場合、直接、医療機関に対して個人情報の開示請求を行なうといった方法もありますが、後遺障害の認定に必要不可欠な医学情報やその取得方法を予め知り得ている私どもでしたら、予め損害保険料率算出機構が行うであろう調査を先行して行うことにより、治療担当医師から必要な情報を入手し、その内容を確認したうえで後遺障害の申請の際に添付することが可能です。


【Q14】
 保険会社から後遺障害の認定結果を伝えられたが理由がよく分かりません。保険会社に理由を聞いても、「自賠責の後遺障害は損害保険料率算出機構が決めているから」とのことですし、損害保険料率算出機構に聞けば「保険会社が決めることだから保険会社に聞いてくれ」と言われました。どうすれば良いのでしょうか。


【A14】
 保険会社は保険金支払いに関する重要事項(後遺障害の認定理由等)について説明を求められた場合、説明を求めた方に対して30日以内に書面で説明しなくてはならないと法律で決められています。
 ですから、保険会社から提示された後遺障害の認定理由について更に詳しく説明を求めたい場合は、保険会社に対して「自動車損害賠償保障法第16条の5に基づく書面説明を求めます」として申立てを行う方法があります。


【Q15】
 保険会社の対応が悪く信用できないため、後遺障害の認定結果は直接、損害保険料率算出機構から説明を受けたいと思っています。これは可能ですか。


【A15】
 可能です。
 ただし、損害保険料率算出機構から直接説明を受けることができる案件には条件があって、一度、異議申し立てを行い、損害保険料率算出機構で「審査会」に付議された案件で、なおかつ、ここで結論が変わらなかった案件に限られます。

 また、損害保険料率算出機構からの直接説明は直接、損害保険料率算出機構に対して申し出るのではなく、保険会社の窓口に対し、「後遺障害の認定結果について直接、損害保険料率算出機構に対して説明を求める」旨の申立てを文書で行なう必要があります。


【Q16】
 保険会社(又は損害保険料率算出機構)に対して、「認定結果の詳しい理由を教えて欲しい」と問い合わせたところ、「それでは異議申し立てをして下さい」と言われました。異議申し立てをしたい訳ではなく、認定結果の理由を詳しく教えて欲しいだけなのに、どうして異議申し立てをしなくてはならないのでしょうか。おかしくありませんか。


【A16】
 ご指摘の通りです。
 異議申し立てと後遺障害の認定理由の詳細説明とは似ているようで全く別物です。
それにも関わらず、保険会社の担当者(損害保険料率算出機構)が「異議申し立てをされてはどうですか」と答える理由はひとつ。
 認定理由の詳細な説明を文書で作成するには非常に時間と労力がかかり手間だからなのです。一旦、保険会社から書面で後遺障害認定理由の説明を受け、この理由が分からないとなれば、それを更に詳しく、かつ、具体的に文章にまとめ説明する必要がありますが、これが保険会社(損害保険料率算出機構)にとっては負担なのです。

 異議申し立ての場合、納得いかない点を異議申し立て書に記して提出すれば極端な話、その点だけを検討し、それを文章にして説明すれば事足りますので、説明という意味では異議申し立ての方がはるかに簡単な場合が多いのです。

 ですから、純粋に後遺障害の認定理由を知りたいのであれば、保険会社(損害保険料率算出機構)に「異議申し立てをされてはどうですか?」と言われようと、「私は異議申し立てがしたいのではありません。ただ後遺障害の認定理由を詳しく知りたいだけなのです。よって、詳しい説明を書面で求めます。」として、書面説明を求めるとよいと思います。


【Q17】
 後遺障害の認定結果について納得がいきません。異議申し立てをしようと思いますが、異議申し立てをするにはどうしたらよいですか。異議申し立て書の書き方や申請方法はあるのですか。


【A17】
 保険会社には「異議申し立て書」が備え付けられていますので、認定結果についてご納得いかないようでしたら、予め、異議申し立てを行う旨を伝え、「異議申し立て書」に納得いかない点を記載して提出します。
 「異議申し立て書」には決まった様式はなく、こう記載しなくてはならないといった明確なルールもありませんので、自らパソコンやワープロで納得いかない点を文章にまとめて提出することも可能です。ただ、異議申し立てでは単に「今現在、障害で苦しい思いをしている」といったことを記載しても取り上げてはもらえませんので、記載する内容には十分な注意が必要です。

 参考までに1件、実例を示します。交通事故で肩を怪我した結果、肩の動きが制限されるようになった方の非該当(後遺障害として認定されなかった)の例です。
認定理由は次のとおり。「後遺障害診断書に記載されている左肩の関節機能障害については、当該部位に骨折等の外傷性の異常所見は認められず、また神経損傷等も認められないことから、関節可動域制限の原因となる客観的所見に乏しく、自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します。」

 肩に骨折や神経の損傷などが認められないから、自賠責保険における後遺障害としては認められないという理由なのですが、どうして、肩に骨折や神経の損傷がないと後遺障害として認められないのか、この説明だけでは分かりません。
 また、交通事故で生じる肩の障害の原因は実に様々であり、何も骨折や神経の損傷がなくても、肩が動かなくなる原因はいくらでもあります。

 異議申し立てでは、こういった点を明確に述べ、かつ、それを客観的に裏付け得る医師の診察所見や検査結果を揃えて提出する必要があります。「肩が動かなくて不自由している」ということをいくら異議申し立て書に長々と記載しても、損害保険料率算出機構では取り合ってくれませんし、認定結果が変わる可能性も低いです。
 このように異議申し立てを行なうには障害内容に応じて申立ての方法や揃えるべき資料を準備する必要がありますので、異議申し立てをお考えの方はぜひ、一度、私どもにご相談下さい。


【Q18】
 異議申し立てに回数制限はないのですか。異議申し立てでは何を添付すれば良いのですか。


【A18】
 異議申し立てに回数制限はありません。
 何度、異議を申し立てても書類の受け付けはしてもらえます。
ただし、新たな事実関係を証明する診断書などの資料がなければ、十分な検討はされず、「前回どおり」という判断が下される可能性が高いです。

 また、何を添付するかについては、障害内容によって千差万別ですので、異議申し立てをする、しない、また、何を添付すればよいか、迷われている場合はぜひ、一度私どもにご相談下さい。効果的な方法をアドバイスさせて頂きます。


【Q19】
 異議申し立てをした場合、審査はどこでされるのですか。


【A19】
 損害保険料率算出機構での審査体制は裁判所のような審査体制がとられていて、一般的には都道府県毎に置かれている自賠責保険損害調査事務所で認定をした内容に対し異議申し立てがあった場合はその上部機関である地区本部で審査が行われます。

 また難易度が高い等の理由で調査事務所の上部機関である地区本部で審査が行われた案件に対する異議申し立ては東京の本部で審査が行われることになります。
 「地方裁判所に裁判を提起し、この判決に納得がいかない場合は高等裁判所へ控訴する。高等裁判所の判決に納得がいかない場合は最高裁判所へ上告する。」といった裁判制度と同じです。

 ただし、障害の内容によっては、必ず東京の本部で審査を行うという例もあります。例えば12歳以下の幼児が交通事故で脳外傷を負い、医師から「高次脳機能障害」と診断されたようなケースです。このような医学的に相当高度な判断を強いられる案件については、最初の申請時から東京の本部で審査されることになっていますので、初回の認定結果に対し、不服があり異議申し立てを行なった場合、同じ東京の本部で審査がされることになります。

 なお、異議申し立てのあった案件については、全件、「特定事案」という位置付けで損害保険料率算出機構内に設置されている後遺障害審査会という場所で審査が行なわれることになります。


【Q20】
 「後遺障害審査会」とは何ですか。


【A20】
 異議申し立てのあった案件に関しては、全件、「特定事案」という位置付けで損害保険料率算出機構内に設置された「自賠責保険後遺障害審査会」で、審査の客観性・専門性を確保するため、外部の専門医が審議に参加するとともに、案件の内容に応じて各専門分野に分けて審査が行われます。


【Q21】
 自賠責保険審査会の結果についても納得できません。この場合、審査会に再度、異議申し立てを行なう以外に方法はないのですか。


【A21】
 後遺障害審査会の結果にも納得がいかない場合、「(財)自賠責保険・共済紛争処理機構」の審査を受けることが可能です。
「(財)自賠責保険・共済紛争処理機構」というのは、法律によって「指定紛争処理機関」として指定を受けた法人のことで、損害保険料率算出機構とは全く別の組織です。
また、ここでの認定結果は絶対的で保険会社と損害保険料率算出機構を法的に拘束します。

ですから、自賠責保険・共済後遺障害審査会の認定結果にも納得ができない場合は「(財)自賠責保険・共済紛争処理機構」に異議申し立てを申請し、公正中立で専門的な知見を有する弁護士、医師などで構成する紛争処理委員が調停を行なうという方法に訴えるという手段があります。


【Q22】
 保険会社の対応が悪く信用できないため、異議申し立ては保険会社ではなく直接、損害保険料率算出機構にしたいと思いますが、これは可能ですか。


【A22】
 可能です。
 保険会社との関係でどうしても保険会社の窓口には申請したくないという場合は直接、損害保険料率算出機構へ異議申し立てを行えば大丈夫です。
 ただし、この場合でも、保険金の支払い窓口はあくまで保険会社になりますので、審査結果については保険会社から通知されることになります。


【Q23】
 過去に交通事故歴があり、自賠責保険で後遺障害の認定も受けているため加重障害に該当せず後遺障害の認定はできないと言われました。過去の認定歴の詳細を知りたいのですが、どうしたらいいですか。


【A23】
 保険会社には保険金支払いの際に被害者から説明を求められた場合、書面又は口頭で説明する法的な義務があります。
 そのため、自らの過去の交通事故による後遺障害認定歴などを知りたい場合、保険会社に対し、当該書面の開示請求を行い、書面を取付けることによって詳細を確認することができます。
 また、保険会社が保有するこうした情報は個人情報にあたりますので、個人情報の開示請求という方法で過去の認定歴を確認することもできます。


【Q24】
 加重障害とは何ですか。


【A24】
 交通事故に遭遇される前からもともと後遺障害を有していた方が交通事故によって障害のあった場所に怪我を負い、その結果、後遺障害の程度が重くなることがあります。
 このような場合を「加重障害」といいます。
 このようなケースではもともと後遺障害のあった部位に新たな後遺障害が加わっても、既存の後遺障害の該当する等級よりも高い等級にならなければ自賠責保険では補償を受けることができません。

 簡単な例で説明をすると、もともと腰痛があって、交通事故によってその腰痛の程度が増したという場合、腰痛に対する自賠責保険での障害等級は神経系統の機能障害として第12級と第14級の2等級しかありませんので、仮に交通事故より前からあった腰痛が第14級に該当すると判断された場合、交通事故によって増悪した腰痛の程度が第12級と判断されない限り、自賠責保険における後遺障害としては評価されないことになります。

 また、交通事故で増悪した腰痛の程度が第12級と判断された場合、障害補償の額は第12級の保険金額(224万円)からもともとあった腰痛(第14級)の保険金額(75万円)を差し引いた差額分(149万円)のみが支払われることになります。


【Q25】
 過去に追突事故で頚椎捻挫を負い、頚部痛に対し自賠責保険で第14級の後遺障害認定を受けました。今回、また追突事故に遭遇し頚部痛を自覚しています。後遺障害の申請をしたところ、障害の程度を重くしていないとして加重に至らず非該当という結論となりました。しかし、過去の交通事故による頚部痛は今回事故に遭遇する直前には全く消えており、何の問題もありませんでした。それにも関わらず、過去に認定歴があるから加重障害に該当せず非該当と判断されるのはおかしくありませんか。


【A25】
 自賠責保険の後遺障害は一生治らずに続くことを前提に認定されており、賠償額についても生涯にわたって労働能力が喪失したことを前提として決められています。
ですので、仮に過去の交通事故で生じた後遺障害が当初の見込みに反して消失した場合でも、さらに重ねて今回の交通事故による同一の後遺障害である頚部痛に対して、第14級の損害賠償をすることはできないことになります。


【Q26】
 インターネットや交通事故に関する書籍には弁護士や行政書士など、実に様々な士業の方が登場しているが、交通事故による後遺障害に関する相談はどこへ相談するのが良いのでしょうか。


【A26】
 私どもにご相談下さい。
 交通事故による後遺障害の認定業務は現在、日本では損害保険料率算出機構がほぼ独占的に行なっていて、ここでの業務内容は外部に一切、オープンにされていませんので、損害保険料率算出機構の職員以外の一般の方にはどのように後遺障害が認定されているのか全く分からないのです。

 この点、私どもはこれらの後遺障害認定申請業務を数多くこなしてきた経験から、自賠責保険の後遺障害認定に関する疑問・相談・解決策の提示等、あらゆるサポートが可能です。
 どこへ相談しようか迷われた方は一度、私どもにご相談下さい。サポートの質の高さには自信があります。


【Q27】
追突事故による頚椎捻挫(腰椎捻挫)によって頚部痛(腰部痛)が続いています。しかし、自賠責保険では後遺障害に該当しないといわれた。今も症状は続いているのにどうして後遺障害として認められないのですか。


【A27】
 現在も症状が続いているにも関わらず自賠責保険における後遺障害として認められない理由としては、大別して2つ挙げられます。
 1つめは、交通事故との因果関係がないと判断されるケース。
 2つめは、症状はいずれ治るだろうと判断されるケースです。

 1つめの交通事故と因果関係がないと判断されるケースの代表的なものとしては、@症状の発現が交通事故から一定期間経過後という場合(交通事故後、医療機関を受診するのが遅いというケースもここに含まれます。)、A症状が変動している場合(症状の場所、性質等が最初から最後まで一貫していないようなケース)、B症状に対する医療機関での治療が連続していないケース(交通事故の直後は頻繁に病院に通院していたが、途中で病院にいかなくなった。病院での治療日と治療日との間に数ヶ月の空白期間があるような場合など)があります。

 2つめの症状はいずれ治るだろうと判断されるケースの代表的なものとしては、診断書に「症状に回復傾向がみられる」「症状は徐々に軽減」といった記載がみられるケースです。これらの判断は保険会社に提出された医療機関の診断書やレセプトと言われる治療内容を記した資料等を基に判断されますが、上記のうち、いずれか1つにでも該当すれば、おそらく、自賠責保険における後遺障害としては認められないと思います。

ただ、診断書などの資料に記載されている情報も主治医の新たな意見1つで変わる場合もあり、この場合、異議申し立てを行なうことによって、後遺障害として認められる可能性が出てきます。

 追突事故による頚椎捻挫や腰椎捻挫によって頚部痛や腰部痛といった症状が生じたケースについては、内容にもよりますが、どの案件も基本的に異議申し立てをすることによって後遺障害として認められる可能性は秘めていますので、後遺障害として認められなかった。しかし、症状は今も続いているという方はぜひ、一度、私どもにご相談下さい。


【Q28】
 追突事故による頚椎捻挫・腰椎捻挫による頚部痛・腰部痛に対して自賠責保険における後遺障害として認められる場合、何級が認定されるのですか。


【A28】
 自賠責保険における後遺障害の等級は第1級から第14級まで14段階ありますが、頚椎捻挫・腰椎捻挫による局所の痛みについては、「神経系統の機能又は精神」の障害として、基本的に第12級(「局部に頑固な神経症状を残すもの」)か第14級(「局部に神経症状を残すもの」)のいずれかが認定されることになります。

 認定基準によれば、「神経系統の機能又は精神」の障害としては、もともと、第1級、第2級、第3級、第5級、第7級、第9級、第12級、第14級の8段階しか設けられておらず、第9級以上の等級は脊髄や脳といった中枢神経の障害や特殊な性質の痛みが生じた場合にしか認められませんので、追突事故による頚椎捻挫・腰椎捻挫による頚部痛・腰部痛といった症状に対する障害認定は第12級か第14級かのいずれかということになります。


【Q29】
 頚椎捻挫・腰椎捻挫による頚部痛・腰部痛に対する障害認定で第12級と第14級の差はどこにあるのですか。


【A29】
 症状が「自覚的な症状」といえるのか、それとも「他覚的な症状」といえるのか。の違いです。

 「自覚的な症状」というのは、医療機関で諸々の検査を行っても異常は見つからないにも関わらず症状を訴えられている場合のことを言い、「他覚的な症状」というのは、医療機関で諸々の検査を行った結果、異常が認められ、なおかつ、その異常と症状とが医学的に矛盾なく整合する場合のことをいいます。

 ここで注意が必要なのは、仮に検査で異常が認められても、その異常が症状と無関係なものであれば、「他覚的な症状」とは捉えられないことです。

 例えば、追突事故で頚椎捻挫の受傷をし、頚部のMRI画像撮影を行ったら頚の右側に椎間板ヘルニアが見つかったとします。しかし、訴えられている症状は左手の痛み、シビレだけだったとすると、左手の痛みやシビレに対して第12級が認定されることはありません。
 MRI画像では「右側の椎間板ヘルニア」という明確な異常があるにも関わらず、右側の椎間板ヘルニアから左手の痛み、シビレの症状が生じることは一般的には説明することができないからです。
 頚の右側の椎間板ヘルニアを原因として症状が生じるとすれば、通常は右手の痛みやシビレといった右側の症状が出るのが一般的だからです。


【Q30】
 医師から「頚椎椎間板ヘルニア」(または「腰椎椎間板ヘルニア」)と診断されました。
 頚(または腰)のMRI画像でもヘルニアがあると指摘されています。それにも関わらず自賠責保険の後遺障害認定では第14級しか認定されませんでした。第12級が認定されないのはどうしてですか。


【A30】
 MRI画像で明確な異常が見つかっても、それが症状の原因になっていると判断されなければ第12級が認定されることはありません。
 MRIの画像で「頚椎椎間板ヘルニア」(または「腰椎椎間板ヘルニア」)を指摘されたというのであれば、それは明らかな異常所見ですし、これによって症状が生じていると判断されれば、自賠責保険で第12級の認定は見込めます。

 しかし、「頚椎椎間板ヘルニア」(又は「腰椎椎間板ヘルニア」)というのは、単に背骨と背骨の間でクッションの役割として存在するゴム状の組織が後方へ飛び出した状態のことを指し、これがあるからといって、必ず症状が出るというものではないのです。

 何の症状もない健康な方でも、一定の年齢を超えれば、多かれ少なかれ、これに近い状態は認められますし、MRI画像を撮影してみれば、ヘルニアと指摘されるような状態が見つかることもあります。
 自賠責保険における後遺障害として第12級が認定されるか、されないか、は単にMRI画像で異常が認められる、認められないということではなく、こうした異常の存在や異常が認められる場所などを前提として、被害者の訴えている症状の出方や範囲に不自然な点はないか、また、各種検査結果にヘルニアから生じる検査結果として不自然な点はないかといったことが専門医の意見も踏まえて細かく検討され、@被害者の症状、AMRI画像で見つかったヘルニア像、B病院での各種検査結果、の3つが医学的に矛盾なく繋がると判断された場合にのみ第12級が認定されます。
 ですから、MRI画像などで異常を指摘されても、必ずしも、第12級が認定される訳ではありませんので注意が必要です。



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